Родовой травматизм

Роды — тяжелый и трудоемкий процесс, таящий в себе опасность травм как для матери, так и для плода. Поговорим о материнском травматизме в родах: почему он возникает, какие последствия имеет и как с ним борются?

Для начала определимся с терминами. Родовой травматизм матери включает:

• разрыв вульвы, стенок влагалища, про­межности (рис.1);
• повреждения шейки и тела матки (разрыв шейки матки, тела матки, выворот матки);
• расхождение и разрыв лонного сочле­нения;
• послеродовые свищи.

Причины послеродовых травм могут быть разнообразными:

• роды крупным, гигантским или переношенным плодом, в результате чего происходит перерастяжение мягких тканей родового канала, расхож­дение симфиза (костей лонного сочленения);
• быстрые и стремительные роды;
• затяжное течение родов, т.к. из-за долгого стояния головки плода в од­ной плоскости таза происходит отек тканей, сдавливаемых головкой, нару­шение их кровоснабжения и питания, что приводит к нарушению растяжи­мости, к омертвлению этих тканей;
• рубцовые, воспалительные изменения или ригидность тканей шейки матки, влагалища, промежности, что также отражается на их растяжимости;
• узкий таз;
• тазовое предлежание плода (первым по родовому каналу продвигает­ся тазовый конец плода, диаметр которого меньше диаметра головки, из-за чего родовые пути недостаточно подготовлены для бережного прохождения плечевого пояса и головки);
• наложение акушерских щипцов;
• неумелая защита промежности медицинским персоналом во втором периоде родов (в периоде изгнания).

Разрыв вульвы

Вульвой называются наружные половые органы женщины, к которым относятся ло­бок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, куда открывается на­ружное отверстие мочеиспускательного ка­нала. Разрывы вульвы чаще затрагивают ма­лые половые губы, клитор и имеют вид над­рывов или трещин. Поскольку область кли­тора и малых половых губ очень хорошо снабжается кровью, кровотечение может быть весьма значительным.

Лечение. При осмотре и обнаружении разрывов их зашивают под местной анесте­зией. При повреждении клитора зашивание разрыва возможно под внутривенным нар­козом (наркотическое вещество вводится в вену), т.к. это очень чувствительная и бо­лезненная зона. В послеродовом периоде регулярно, после каждого мочеиспускания и дефекации, необходимо подмывать на­ружные половые органы. Швы не снима­ются, т.к. применяются рассасывающиеся нити.

Травмы влагалища

Влагалище в средней трети хорошо рас­тяжимо, поэтому реже травмируется. В верх­ней трети разрыв влагалища может перехо­дить на свод влагалища и сочетаться с разры­вом шейки матки. В нижней трети очень час­то разрывы влагалища сочетаются с разры­вом промежности.

При повреждении стенки влагалища воз­никает кровотечение, что легко диагностиру­ется при осмотре родовых путей в зеркалах; такой осмотр проводится всем родильницам сразу после рождения последа. Иногда слизистая влагалища, покрывающая мышечную оболочку, остается цела, а под ней поврежда­ется сосуд, что приводит к накоплению кро­ви, не имеющей выхода наружу, и образова­нию гематомы — «синяка».

Лечение. При обнаружении гематомы прошивается кровоточащий сосуд вместе с подлежащими тканями, при простом разрыве стенки влагалища — зашивается место пов­реждения. Швы не снимаются.

Если разрыв влагалища в верхней его трети переходит на свод влагалища, произво­дится ручное обследование матки для исключения ее разрыва в области нижнего сегмен­та. Для этого также производится внутривен­ный наркоз, акушер-гинеколог вводит руку в матку, ощупывает ее стенки, чтобы исклю­чить разрыв матки.

Возможные осложнения. Если гематома сразу после родов остается незамеченной врачом, она может увеличиться в размерах из-за продолжающегося кровотечения под слизистой. При этом женщина может испы­тывать болезненность в промежности, чувство распирания. Эти симптомы нельзя оставить без внимания, нужно обязательно сказать об этом доктору, так как увеличиваю­щаяся гематома может нагноиться.

Разрыв промежности

Растяжимость тканей имеет свои преде­лы. Предлежащая часть плода, продвигаясь по родовому каналу и достигнув тазового дна, сильно давит на промежность, растягивая ткани. Если ткани не эластичны, воспалены или рубцово изменены (имеются рубцы пос­ле предыдущих родов), часто возникает раз­рыв промежности. Иногда он возникает при неправильной защите промежности акушер­кой.

Акушерское пособие при головном предлежании плода, т.н. «защита промежности», состоит из следующих моментов:

• Акушерка предупреждает преждевре­менное разгибание головки плода. В норме головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом состоянии, при котором меньше давление па промежность. Для этого акушерка левую руку кладет на лонное соч­ленение роженицы и прорезывающуюся го­ловку. Таким образом акушерка задерживает разгибание головки (рис. 2а).



• Одновременно с этим правой рукой акушерка уменьшает напряжение тканей промежности: правую руку ладонной поверхностью кладет на промежность так, что се четыре пальца плотно прилегают к об­ласти левой половой губы, а большой па­лец — к области правой. Осторожно на­давливая на мягкие ткани вдоль больших половых губ, акушерка низводит их к про­межности, уменьшая ее напряжение, то есть постепенно сдвигает кожу с головки младенца (рис. 2б).
• Акушерка регулирует потуги, «выклю­чая» или ослабляя их при необходимости. В этом процессе активно участвует роженица, ей необходимо прислушиваться к указаниям акушерки, своевременно реагировать на все ее просьбы (рис. 2в). Когда головка темен­ными буграми установилась в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, женщине рекомендуется прек­ратить тужиться: для этого она глубоко и час­то дышит ртом, а акушерка обеими руками задерживает продвижение головки до окон­чания потуги. После окончания потуги аку­шерка правой рукой соскальзывающими дви­жениями снимает ткани с лица плода, а левой рукой медленно поднимает головку, разгибая ее. Если есть необходимость, роженица ту­жится с силой, достаточной для полного вы­ведения головки из половой щели.
• После рождения головки, если плечики самостоятельно не рождаются, акушерка ла­донями захватывает головку за височно-щечные области и тянет ее кзади до появления трети переднего плечика под лонное сочлене­ние. Когда плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигая ткани промеж­ности с заднего плечика, выводя его (рис. 2г).

Когда врачу становится понятно, что есть признаки угрозы разрыва, производят разрез промежности. Кажется, какая разница, разрез или разрыв, если в итоге все равно возни­кает необходимость в наложении швов? Дело в том, что ровные края при разрезе проще со­поставить, и заживление шва идет лучше, с меньшими осложнениями. Размозженные, неровные края разрыва сопоставить слож­нее, швы чаще нагнаиваются, могут разва­литься.

Если своевременно не проводился разрез промежности, то произошедший разрыв лег­ко диагностируется.

Разрывы промежности бывают трех степеней:

• I степень - небольшие раз­рывы кожи промежности;
• II степень - разрывы кожи промежности сочетаются с раз­рывом мышц тазового дна (в ос­новном это мышца, поджимаю­щая задний проход);
• III степень - в процесс вовле­каются сфинктер прямой кишки (круговая мышца, замыкающая прямую кишку), прямая кишка.

Разрыв промежности III степе­ни относится к тяжелому виду акушерской травматизации.

Лечение. Края раны сопоставляются и зашиваются послойно. Во время послеопе­рационного периода нельзя садиться в тече­ние 3 недель; не рекомендуется тужиться. Швы после разреза или разрыва ежедневно обрабатываются зеленкой или раствором марганцовки (это делает акушерка), после каждого посещения туалета рекомендуется подмываться. Если были наложены кетгутовые швы, они не снимаются; если шелко­вые, — снимаются на четвертый-пятый день.

Возможные осложнения:

• Несостоятельность мышц тазового дна, в результате чего с годами может воз­никнуть опущение стенок влагалища, опуще­ние стенок мочевого пузыря, прямой кишки, выпадение матки.
• Нагноение швов.
• В случае разрыва промежности III степени, оставшегося после родов, боль­ные жалуются на недержание газов (если произошел надрыв сфинктера заднего про­хода); жидкого или твердого кала (при разрывах прямой кишки меньшей или боль­шей степени).

Старые разрывы промежности, остав­шиеся по той или иной причине невосстановлеными, оперируют: при первой степени зашиваются при зиянии половой щели, вто­рая степень — зашивают, как и свежие раз­рывы, с иссечением рубцовой ткани; при опущении стенок влагалища производят пластику стенок.

Старые разрывы третьей степени заши­вают с восстановлением целости сфинктера и прямой кишки.

Разрыв шейки матки

Шейка матки представляет собой по­лый мышечный цилиндр, внутри которого находится цервикальный (шеечный) канал. В первом периоде родов постепенно проис­ходит укорочение этого «цилиндра», его длина сходит на нет, образуется маточный зев (круг), который начинает расширяться в диаметре, достигая 10—12 см. Во втором периоде родов плод из матки через маточ­ный зев начинает свое движение по родово­му каналу. Разрывы шейки матки чаще все­го происходят при крупном плоде, стреми­тельных родах, рубцовой деформации шей­ки матки, цервицитах (воспалениях шейки матки), при ранних потугах, когда маточ­ный зев недостаточно раскрыт, а женщина начинает тужиться. Поэтому при появле­нии потуг обязательно нужно сказать об этом доктору, чтобы тот оценил, можно ли вам тужиться.

Степени разрывов шейки матки:

• I степень - длина разрыва до 2 см;
• II степень - длина разрыва бо­лее 2 см, но разрыв не доходит до свода влагалища;
• III степень - разрыв доходит до свода влагалища или перехо­дит на него.

III степень разрыва шейки матки относится к тяжелому ви­ду акушерского травматизма в родах. Нельзя исключить пере­ход разрыва шейки матки на нижний сегмент матки, поэтому проводится ручное обследова­ние полости матки.

Лечение. Для диагностики разрыва шейки матки во время осмотра шейки мат­ки в зеркалах, который проводят всем жен­щинам после родов, тщательно осматрива­ют весь маточный зев по кругу. Зашивают­ся все разрывы более 1 см в длину. Швы не снимаются.

Возможные осложнения:

• Эктропион — выворот шейки матки, если разрыв остался незашитым.
• Рубцовая деформация шейки матки.
• Истмико-цервикальная недостаточ­ность во время последующей беременности, что приводит к выкидышам, преждевременным родам из-за того, что поврежденная шейка матки не удерживает плодное яйцо в полости матки.

Профилактика:

• применение спазмолитических препа­ратов в родах (НО-ШПА),способствующих раскрытию шейки матки;
• недопущение преждевременных потуг в конце первого периода родов, когда маточ­ный зев еще недостаточно раскрыт;
• своевременная диагностика ущемления шейки матки;
• обезболивание родов при необходимос­ти и т.д.

Старые разрывы шейки матки и энтропион лечат оперативно (пластика шейки матки) или с помощью лазера в случае небольшого энтропиона.

Разрыв матки

К счастью, разрыв матки встречается достаточно редко — 1 случай на 3—5 тысяч родов. Основные причины, приводящие к этому осложнению:

• механические препятствия рождения плода (в 10% случаев всех разрывов мат­ки) при несоответствии размеров головки плода и таза матери (крупный плод, гидро­цефалия, клинически узкий таз, разгибательные предлежания, когда головка всту­пает в родовые пути не затылком, а лоби­ком или личиком, — при этом размер го­ловки, которым она идет по родовым путям, значительно увеличивается); опухоли мало­го таза и т.д.;
• изменения структуры маточной мышцы (миометрия) в результате частых выскабливаний, абортов, хронических эндомиометритов — воспаления матки, частых родов. К этой группе относится разрыв матки по ста­рому рубцу после предыдущих родов (кесаре­во сечение), консервативной миомэктомии (удаление узлов миомы с сохранением матки) и т.д. Встречается в 90% случаев всех разры­вов матки;
• насильственный фактор встречается крайне редко, в основном при применении акушерских щипцов.

При угрозе разрыва матки или состояв­шемся разрыве матки производится кесарево сечение, извлечение плода и последа, ушива­ние разрыва. Если повреждения матки зна­чительные и ушить стенку не представляется возможным, удаляется матка.

Послеродовые свищи

Свищи (ходы между органами — маткой и мочевым пузырем или маткой и прямой кишкой) относятся к тяжелейшим видам родового травматизма. Они бывают мочеполо­выми (между органами мочевого и полового тракта) и кишечно-влагалищными (между прямой кишкой и влагалищем). Послеродо­вые свищи образуются в результате дли­тельного сдавливания и омертвления мягких тканей, что чаще встречается при клиничес­ки узком тазе, когда головка плода долго стоит в одной плоскости, нет ее поступа­тельного движения по родовым путям. В среднем через неделю после родов отторга­ются омертвевшие ткани, образуя ход, сооб­щения между разными органами, в резуль­тате чего через влагалище начинается отхождение кала или мочи.

Диагностика свищей не представляет трудности, т.к. пациентка сама замечает отхождение кала или мочи через влагалище. При осмотре в зеркалах обнаруживается де­фект влагалищной стенки или шейки матки, имеющий ход в сторону мочевого пузыря или прямой кишки.

Лечение. Через 3—4 месяца после родов проводится операция. Профилактика заклю­чается в недопущении длительного стояния головки плода в одной плоскости.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

Лонное сочленение — соединение двух тазовых костей в области лобка. В норме во время беременности наблюдается размягче­ние сочленений таза, особенно лонного, но иногда может быть чрезмерное его расхожде­ние (более 0,5 см).

Основные причины, приводящие к этому осложнению:

• узкий таз;
• крупный плод;
• оперативные вмешательства (акушерс­кие щипцы, извлечение плода за тазовый ко­нец) у женщин с узким тазом.

Женщина жалуется на боль в области лобка, которая усиливается при движении. При осмотре между лонными костями опре­деляется болезненное углубление. При УЗИ или рентгеновском исследовании расстоя­ние между лонными костями больше 0,5 см.

Лечение. Пациентке рекомендуется ща­дящий режим (постельный, в положении ле­жа на спине) в течение 3—5 недель; приме­няются препараты кальция и витамины. При последующей беременности рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения.